Bezpieczne dziecko

Wypełnij formularz,

lub wyślij nam tylko pliki

1. Ubezpieczający (dane rodzica bądź opiekuna prawnego)

Imię i nazwisko

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica, nr domu/lokalu

PESEL

2. Ubezpieczony (dane dziecka)

Imię i nazwisko

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica, nr domu/lokalu

PESEL

3. Adres korespondencyjny (jeśli inny niż adres Ubezpieczonego)

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica, nr domu/lokalu

4. Suma ubezpieczenia

PLN

5. Okres ubezpieczenia

Od (RRRR-MM-DD)

Do (RRRR-MM-DD)

6. Wskazanie beneficjenta

Imię i nazwisko

PESEL

Data urodzenia (RRRR-MM-DD)

7. Dane kontaktowe

Telefon*

Adres email*

8. Pliki i dane opcjonalne

Allianz

aviva

axa

compensa

ergo

gefion

generali

gothar

hdi

liberty

mtu

poczta

proama

pzu

tuw

tuw2

uniqa

warta

PUNKT OPŁAT

W ramach sieci Punktu Przyjmowania Opłat biuro moje, wpisane jako Biura Usług Płatniczych na listę Komisji Nadzoru Finansowego pod numerem BP965/2012 data wpisu do rejestru 12-07-2012

Zapytaj o ubezpieczenie

Wypełnij formularz Zadzwonimy do Ciebie

zapytaj

Masz pytania?
zadzwoń

+48 600-03-04-05

Nasi konsultanci są do Państwa dyspozycji w godzinach pracy naszych biur (pon-pt: 8:00 - 17:00, sob. 9:00 - 14:00).
Zapraszamy do kontaktu.